Políticas Farmacêuticas: a Serviçodos Interesses da Saúde?

José Augusto Cabral Barros

OS RUMOS DO SETOR FARMACÊUTICO E AS ESTRATÉGIAS PARA TORNÁ-LO INSTRUMENTO EM FAVOR DA SAÚDE: Modelo econômico, reformas do setor saúde e assistência farmacêutica

O efetivo usufruto de níveis de saúde, essencial para que um dos direitos fundamentais do ser humano viabilize-se, inclusive como parte da cidadania plena, dependerá, em grande medida, de mudanças profundas no modelo econômico-político dominante. Apesar da obviedade, vale reiterar que sem esta pré-condição não se dará o redirecionamento das estratégias, diretrizes e prioridades que permitam mudar a qualidade global de vida, por sua vez, condição sine qua non para a obtenção de impacto imediato no nível de saúde e no perfil sanitário. Já é demasiado conhecida a hipótese de que um dos fatores determinantes para a crescente morbimortalidade por causas externas (mortes e agravos associados à criminalidade e violência), predominante nos centros urbanos do Brasil (sem deixar de existir, sobretudo, nas áreas mais pobres, taxas significativas de doenças infecciosas e parasitárias ou devidas às condições nutricionais), reside, precisamente, no contraste entre a opulência de poucos e a carência generalizada da maioria. A desigualdade social, portanto, materializa-se em problemas urbanos concretos, deixando de ser algo teórico, etéreo, que é o que pode ocorrer quando visualizado pelas meras taxas e índices estatísticos. A correlação da mencionada desigualdade com o alarmante incremento da violência é, pois, suficientemente evidente. Do mesmo modo o é, o caldo de cultura conseqüente e que propicia as condições para a explosão da criminalidade na medida em que milhões de indivíduos, em geral habitantes dos imensos conglomerados suburbanos, vêem-se entregues à desesperança e à falta de perspectivas.

No capítulo introdutório já havia sido feita alusão à globalização e ao neoliberalismo dominantes como pano de fundo da problemática vivenciada no Brasil, como em tantos outros países, sendo o setor saúde apenas um dos múltiplos campos em que podem ser detectadas conseqüências dos
fenômenos supramencionados. O próprio Banco Mundial, em 1994, já se mostrava pessimista quanto às possibilidades de reduzir, de forma significativa, a pobreza, ao reconhecer a probabilidade escassa de êxito das estratégias econômicas e sociais adotadas e que redundaram em baixos níveis de consumo interno e perpetuação, em médio prazo, com ou sem a adoção de
políticas compensatórias, de iniqüidades política e socialmente inaceitáveis (Brand, 1994).

Entenda-se, como o faz Gonzalez, que não cabe estabelecer um conflito entre a eqüidade, o econômico e a ética, pois

el llamado problema da la equidad social, ademas de su dimensión moral, solidaria, es tan económico como el del crecimiento. Por tanto situemos la cuestión en un solo terreno, no en una falsa pugna entre lo “moral” y lo “científico”. Sin economías internas sólidas fuertes, con un reparto del ingreso que mejore la capacidad de compra de las mayorias sociales, América Latina no encontrará el camino de salida hacia el desarrollo. Y en esa ruta, la educación y la formación, la atención sanitaria y la vivienda, asi como el desarrollo de las infraestructuras y los servicios, forman parte del paquete redistributivo imprescindible (Gonzalez, 2002).

É fato incontestável que, como fruto das mudanças econômicas, têm aumentado as taxas de desemprego, associadas, por sua vez, ao incremento das doenças no contexto da degradação individual e familiar, deterioração das condições nutricionais e da saúde mental, acompanhadas das dificuldades de acesso aos serviços de saúde e aos medicamentos. É notável, de igual forma, a constatação de que as doenças infecciosas emergentes seriam as que maior correlação apresentariam com a globalização. Incluem doenças cuja incidência tem aumentado nas duas últimas décadas ou se prevê venham a crescer em futuro próximo, para o que contribuiriam o aumento nas viagens internacionais, importação/exportação de alimentos, crescimento da população e urbanização, deslocamentos populacionais, alterações ambientais (destruição de florestas, irrigação, aumento do uso de pesticidas e antimicrobianos), mudanças comportamentais, sobretudo no plano da sexualidade, contatos aumentados com áreas de florestas tropicais ou com
hábitats selvagens, potenciais reservatórios de insetos e animais que albergam agentes infecciosos (Lindeberg, 1992, apud Buss, 2002).59

Vale ressaltar que, tanto o Banco Mundial como o BID, além de outras instituições internacionais, incluem-se entre os formuladores e incentivadores (e, também, financiadores com recursos cuja liberação passam a depender da subordinação a determinadas políticas) de receitas seguindo
a cartilha neoliberal e que foram aplicadas em diferentes países latinoamericanos.
De forma resumida, os fundamentos impostos para o financiamento de projetos ou programas no setor saúde, implicavam (Infante, 1997):

• a cobrança de taxas aos usuários, em especial para medicamentos e medicina curativa;
• incentivo aos seguros privados de saúde como estratégia privilegiada para aumentar a cobertura;
• estímulo ao setor privado, com ou sem fins lucrativos, para atuar na assistência curativa, responsabilizando-se o Estado pelas medidas preventivas; e
• incentivo à descentralização, planificação e orçamentação dos serviços públicos de saúde.

Fazemos nossas as palavras do sociólogo francês Alain Touraine quando em artigo aludia que

59 Um exemplo bastante atual de doença emergente que está causando espécie em termos amplos, com impacto na economia (sobretudo nos setores relacionados ao turismo) é a Síndrome Respiratória Aguda Severa (Sars) que, em tão-somente um trimestre, desde seu aparecimento, afetou oito mil pessoas, (mais de cinco mil delas, na China, 140 no Canadá e 65 nos EUA), com 682 óbitos (Anônimo, 2003h), o que levou a OMS, em sua 56ª Assembléia Geral, em 2003, a revelar ter gasto cerca de quatro milhões de dólares na luta conta a doença, tendo o diretor do Departamento de Enfermidades Transmissíveis da Organização, Dr. David Heymann, anunciado o projeto de criar um fundo de investigação específico, congregando laboratórios farmacêuticos e instituições bancárias (Anônimo, 2003a).

a globalização proclama a superioridade de uma economia mundializada sobre todos os processos de controle, exercidos em nível nacional. Em seu nome, falou-se muito no declínio dos Estados nacionais, quando a realidade observável não corresponde a esse tema de propaganda que busca
afirmar o direito de um capitalismo sem controle nem regras a dominar o mundo. Durante alguns anos, o que chamamos de neoliberalismo pôde se justificar pela crise dos modelos econômicos e sociais do pós-guerra, todos contidos em nível nacional e dando um papel central ao Estado. Mas há muito tempo as vantagens da “abertura das economias” são menores que seus prejuízos e mesmo que seus absurdos. Dois grandes tipos de crítica podem ser feitas ao capitalismo extremo. O primeiro é que ele aumenta a desigualdade e a exclusão e desencadeia graves crises regionais. Essas acusações são sérias, principalmente depois do fim do longo período de crescimento econômico dos Estados Unidos. Mas o segundo é ainda mais grave e foi formulado há muito tempo por economistas prestigiosos. O crescimento depende cada vez mais de fatores sociais como a educação, a organização do Estado, o modo de “governança” e também o modo de distribuição do produto nacional (Touraine, 2002).

O incremento persistente dos gastos com assistência sanitária, observado a partir dos anos 70, provocou nos países europeus o estabelecimento de gama variada de medidas de contenção dos mencionados gastos. Salientese que o incremento referido tem a ver com o envelhecimento da população e o conseqüente aumento das taxas de doenças crônico-degenerativas, assim
como com a disseminação de novas tecnologias, crescentemente sofisticadas, dispendiosas e, vale recordar, com emprego, com grande freqüência ditado pela lógica de mercado, intensificado pelo processo de medicalização (Barros, 2002).60 Aliás, o tema do futuro da previdência social, é parte
destacada da agenda de discussão e preocupação contemporâneas dos governos de diferentes países desenvolvidos61 (no Brasil, o tema que havia

60 Estimativas disponíveis dão conta de uma proporção de serviços prestados desnecessários, da ordem de 30% a 60% no Canadá e de 30% nos EUA (Mossialos, 1997).

61 Em abril e maio de 2003 ocorreram diferentes mobilizações de protesto na França, Alemanha, Áustria e Itália contra os cortes anunciados nas pensões: redução de benefícios, endurecimentos dos pré-requisitos para seu desfrute, ampliação do limite de idade para aposentadoria – ressalte-se que esses protestos se ocupado enorme atenção do governo anterior, volta a assumir prioridade e discussões acaloradas no novo governo), com realce no diagnóstico do esgotamento do modelo, sobretudo pelo déficit (distância entre arrecadação e gastos com pensões) e sua pretensa solução na adoção de modelos privados (Anônimo, 2003d).

É incontestável o fato de que, quando Bismarck implantou na Alemanha, no final do século 19, o primeiro sistema de pensões, a esperança de vida européia não passava dos 50 anos (hoje, supera os 76). Contribuem, pois, para o desequilíbrio observado na proporção entre contribuintes e
aposentados, não somente o envelhecimento da população antes mencionado, mas também as baixas taxas de natalidade, as mudanças implementadas na regulamentação do emprego, sendo ilustrativo, nesse aspecto, a proliferação dos contratos de trabalho temporários, além da própria crise observada na oferta de trabalho, o que tem gerado uma incorporação cada vez mais tardia
dos jovens, e barreiras, apesar dos avanços ocorridos, à luta das mulheres em ampliar seus espaços no seio da população economicamente ativa, com igualdade de direitos com respeito aos homens.

Procurando atuar, ora sobre a oferta, ora sobre a demanda, as medidas dirigidas à contenção de gastos, podem, a título de exemplo, contemplar (salientando-se que, habitualmente, essas medidas não são tomadas de forma isolada; medidas dessa natureza, ainda que guardando suas especificidades, foram tomadas em todos os países da UE – Mossialos, 1997):

• desconto no imposto de renda dos gastos feitos com contratos de seguros ou com a compra direta de serviços médico-assistenciais privados;
• co-financiamento;
• fixação de limites de gastos com saúde no orçamento;

davam na conjuntura em que, no Brasil, o governo voltava à carga na “reforma” da “reforma” do sistema previdenciário, vindo de novo à tona, o déficit do mesmo, ressuscitando-se, entre outros instrumentos para superá-lo, a continuidade de contribuição de funcionários públicos já aposentados, proposta por diversas vezes rejeitada no Congresso Nacional, no governo neoliberal de Fernando Henrique Cardoso (Anônimo, 2003).

• adoção de alternativas menos dispendiosas que a hospitalização;
• privilégio de medidas de promoção da saúde e prevenção de doenças;
• tentativas de influenciar nas decisões dos médicos que impliquem em autorização para incrementam gastos;
• redução do número de leitos ou de médicos;
• imposição de limites ao uso de novas tecnologias; e
• controle de preços dos medicamentos.

No caso brasileiro, com maior ou menor grau de efetividade, há uma longa tradição nas iniciativas de parte do Estado em controlar o preço final na rede varejista, tendo, durante muito tempo, funcionado o Conselho Interministerial de Preços (CIP).

Nos últimos anos, tem-se observado um embate renhido entre laboratórios e governo, em grande medida vencido pelos primeiros. Ora argumentando com o incremento de custos na importação de matéria-prima, devido, sobretudo, às alterações cambiais elevando a cotação do dólar, ora
alegando defasagem dos preços diante dos índices inflacionários, tem-se verificado a concessão de reajustes freqüentes, como os acontecidos mais recentemente: a partir de 1/3/03 foi dado um reajuste médio de 8,63% (os fabricantes demandavam aumento de 18%), sendo que, duas semanas antes, 260 medicamentos tiveram seus preços completamente liberados nas farmácias
(Sofia, 2003). Em novembro de 2002, o governo Fernando Henrique Cardoso havia autorizado um reajuste que precede aquele comentado antes, com aumento médio também da ordem de 8,63%. Os preços tinham estado congelados desde janeiro de 2001. Em agosto de 2000, houve um acordo
com a indústria para evitar aumentos. Em dezembro do referido ano, uma medida provisória determinou o congelamento. Novo aumento, da ordem de 2%, para 8.640 produtos tidos como essenciais, foi autorizado a partir de agosto de 2003, determinando-se que daí em diante haveria um reajuste anual, em 31 de março, tendo como parâmetro o Índice de Preços ao Consumidor Ampliado (IPCA), os ganhos de produtividade das empresas e o nível de monopólio dos produtos no mercado. Saliente-se que continuam excluídos das políticas de reajuste os 260 medicamentos que, em fevereiro, tal como nos referimos acima, tiveram seu preço liberado (agora, passaram
a ter o mesmo tratamento, os produtos homeopáticos e os fitoterápicos). Foi criada uma ouvidoria que terá como atribuição informar os consumidores e prescritores sobre a variação de preços de produtos com idêntica fórmula (Athias, 2003).

Os controles sobre os preços dos medicamentos podem trazer como subproduto negativo o incentivo à comercialização de produtos não-inovadores. Na tentativa de contornar a regulamentação, crescentemente mais estrita sobre os produtos antigos, ou a competição existente entre os fármacos que tiveram sua patente vencida, as empresas passam a lançar novos
produtos que se enquadram, majoritariamente, na categoria de me toos.

No setor farmacêutico, a situação é, pois, bastante polêmica. Por um lado, existe um evidente incremento dos gastos, absorvendo fração importante do orçamento sanitário global (levantamento feito pela Organization for Economic Cooperation and Development (OCDE) constatou que os
países-membros gastavam, em 1996, em medicamentos, em média, 15,4% dos seus orçamentos sanitários; esses números, mesmo que inalterados desde 1990, apresentaram uma variação entre os países da ordem de 7,6% a 28,9% com taxas mais altas nos países com menores níveis de renda) (Henry, 2002).
A porcentagem de gastos com medicamentos, segundo o grau de desenvolvimento dos países, é apresentada no Gráfico 5. Dados disponíveis indicam que os medicamentos constituem o item de despesa familiar62 mais importante nos países subdesenvolvidos e o segundo no orçamento sanitário público.

62 Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) informam que a despesa familiar com medicamentos no Brasil, nas famílias com renda de entre um e quatro salários mínimos (isto é, entre 80 dólares e 320 dólares), passa de 2,25%, em 1987, para 3,55%, em 1996, sendo que, nos grupos de mais baixa renda, o componente ‘medicamentos’, representava entre 50% e 75% dos gastos no item ‘saúde’, ao passo que a proporção é oito vezes menor, nos grupos de renda alta.

Gráfico 5 – Gasto com medicamentos em relação aos gastos totais Fonte: WHO (www.who.org).



Parece, por outro lado, tarefa difícil atuar sobre a tendência atual de destinação de gastos farmacêuticos, nos níveis apontados, sem aplicar medidas restritivas sobre os preços ou impondo o co-financiamento. No entanto, interessa igualmente aos governos ampliar as taxas de emprego, assim como as exportações, para o que importa estimular a fabricação e desenvolvimento
de fármacos inovadores. Ressalta Mossialos que, no âmbito da UE, a maior fração dos trabalhadores do setor concentra-se em pequenas e médias empresas, impossibilitadas de custear os altos investimentos requeridos ao desenvolvimento de novos produtos que ocupem fatias importantes do mercado, sendo poucas as empresas que podem dispor de capacidade
financeira comparável a muitas empresas dos EUA para dar conta do capital que hoje é demandado para a P & D farmacêuticos (Mossialos, 1997).63
Cumpre, de todo modo, lembrar que têm sido observadas diferenças de preços difíceis de explicar para um mesmo princípio ativo – até mesmo

63 É fato incontestável o grau de concentração do setor farmacêutico, dominado por grandes empresas situadas em países desenvolvidos. No que concerne às patentes, por exemplo, verifica-se que os fármacos inovadores surgidos entre 1955 e 1989, em quase 92% dos casos, concentravam-se em apenas 16 dos 95 países que, à época das mencionadas inovações, respeitavam patentes.

produzida pela mesma empresa – o que é exemplificado no Quadro 10, com respeito ao fluconazol (mais compreensível, certamente, é a diferença encontrada entre o ‘nome de marca’ e o ‘genérico’, produzido pela Cipla, indiana).

Quadro 10 – Diferença de preço do fluconazol em diferentes países (cápsulas de 200 mg/julho de 2000)

Fabricante	País de Distribuição	Preço por unidade (dólar)
Biolab (Tailândia)	Tailândia	0,29
Cipla (Índia)	Índia	0,64
Pfizer	Tailândia	6,20
Vita (Espanha)	Espanha	6,29
Pfizer	África do Sul	8,25
Pfizer	Quênia	10,50
Pfizer	Espanha	10,57
Pfizer	EUA	12,20
Pfizer	Guatemala	27,60

Fonte: www.pharmabusiness.com.

As reformas ocorridas no setor saúde, implementadas no Brasil e em diferentes países da América Latina, seguindo a receita neoliberal,64 com o privilégio outorgado ao mercado e a privatização que lhes é inerente, necessariamente acarretaram repercussões nos diferentes componentes da política de medicamentos, uma vez que estas constituem segmentos inseparáveis das políticas sociais e do modelo político-econômico pelo qual se orientem as sociedades.

No caso brasileiro, mesmo considerando a persistência dos princípios e diretrizes que conformaram a Reforma Sanitária e que foram inscritos no

64 Em diversos países do subcontinente, além do Brasil, foram implementados programas econômicos caracterizados pela redução significativa das barreiras ao comércio exterior, cortes nos gastos públicos reforma tributária, desvalorização cambial, privatização de empresas públicas. Nesse contexto e, particularmente, no que respeita às repercussões desses programas no setor saúde, o tema volta a ser discutido ao longo do presente texto, a exemplo do subitem 1.6.

texto constitucional de 1988 (universalização, regionalização, descentralização, participação comunitária, institucionalização de um sistema único de saúde), o impacto da submissão à orientação neoliberal reflete-se na consolidação e ampliação do setor privado, na organização e prestação de serviços, mesmo que se tenha outorgado, juridicamente, aos serviços privados um estatuto de ‘complemento’ aos ‘serviços públicos’. Um exemplo, entre tantos, pode ser dado com a ampliação significativa da cobertura por meio de planos pré-pagos de saúde, que tiveram adesão massiva da classe média, motivada pela precariedade qualitativa e quantitativa da assistência médicosanitária oficial a que todos, teoricamente, têm direito.

No âmbito da assistência farmacêutica, o consumo supérfluo, para muitos, faz-se acompanhar da ausência parcial ou absoluta de acesso, para a maioria, até mesmo dos medicamentos essenciais. No caso específico do Brasil, inquérito realizado pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor
(Idec) confirma a não disponibilidade de medicamentos básicos para doenças e problemas mais simples e com custo relativamente baixo para tratá-los, como hipotireoidismo, diabetes e piolhos. O estudo sobre o acesso a remédios essenciais, feito em 11 municípios entre março e setembro de 2002, mostrava que, em todas as 50 unidades de saúde visitadas faltava, pelo menos, um dos 61 remédios pesquisados.65 Os itens avaliados foram selecionados tendo por referência os fármacos que compõem a Rename.
A disponibilidade desses remédios, segundo o levantamento mencionado, em média, era de apenas 55,4% (Idec, 2002).

As iniciativas, mesmo que de todo louváveis, como as do programa da farmácia básica, que se propôs a tornar disponível um conjunto de 40 medicamentos66 ou do programa de genéricos (vide subitem 6.10) que, iniciado em 1999, nesse primeiro quadriênio de seu funcionamento já disponibiliza nas farmácias um montante de mais de 600 produtos a preços menores que seus competidores de marca, perde muito do seu impacto

65 A amostra dos 61 fármacos selecionados é representativa dos principais grupos terapêuticos incluídos na Rename (que, no total, conta com 327 fármacos) e contempla o “elenco mínimo” dessa lista – rol de 19 drogas que obrigatoriamente deveriam estar disponíveis, o que ocorria, segundo a pesquisa, no entanto, somente em relação a 72,5% dos remédios do mencionado elenco.

66 Segundo norma em vigor, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), para a aquisição de remédios do “elenco mínimo” (rol obrigatório), o município investe R$ 0,50 por pessoa/ano, os Estados entram com mais R$ 0,50, no mínimo, e o governo federal, por meio do Ministério da Saúde, com R$ 1,00.

quando se considera o poder aquisitivo da maioria.67 Persistem, pois, problemas graves em relação à distribuição e comercialização, ainda que não possa ser omitido o passo importante representado pela definição de uma política orientada para o uso racional, com algumas medidas já implementadas, cabendo destacar a revisão efetuada na Rename, passados 15 anos de revisão anterior, a elaboração de um Formulário Terapêutico Nacional e a institucionalização da Anvisa e de um sistema de farmacovigilância.

No que tange ao mercado farmacêutico brasileiro, o maior da América Latina, estando situado entre os dez maiores do mundo, em que pese o grave problema de acesso para a maioria, esse mercado sempre se pautou pela lógica capitalista de mercado, devendo-se ressaltar o domínio quase absoluto dos laboratórios privados, com hegemonia das empresas transnacionais, tanto na participação das vendas, quanto na origem das matérias-primas.