Políticas Farmacêuticas: a Serviçodos Interesses da Saúde?

José Augusto Cabral Barros

CONSIDERAÇÕES FINAIS

1 Vários autores têm destacado o fato de que o processo da globalização, na sua essência, não poderia ser classificado, como positivo ou negativo. O problema estaria em quem detém o controle e que, no caso, tem estado sob as empresas multinacionais que vêm aproveitando seu
domínio sobre o comércio global para incrementar níveis de concentração cada vez maiores.98 Em termos objetivos, diretos, a chamada globalização é uma mundialização da atividade econômica, seguindo políticas neoliberais que estão prejudicando os interesses das classes populares de todos os países, desenvolvidos ou não. Tal como chama a atenção Navarro, o neoliberalismo não é a única versão possível da mencionada ‘mundialização’, referindo que os países escandinavos, de
tradição social-democrata, estariam entre os mais integrados à economia internacional, encontrando-se, no entanto, entre os que brindam maior proteção social à sua população, sendo, pois, falaciosos os argumentos do discurso neoliberal, segundo o qual a diminuição da proteção social e dos níveis salariais99 para melhorar a competitividade, seriam fundamentais
para a globalização (Navarro, 2002). Os fatos concretos nos levam, pois, a concluir que as reformas econômicas de feição neoliberal implementadas em vários países da América Latina, incluindo, obviamente as ocorridas no setor saúde, tiveram repercussões negativas no acesso aos serviços de saúde e, em conseqüência, na assistência farmacêutica.

98 Em 1999, as multinacionais controlavam um terço de todo o comércio mundial, com graus de concentração (fruto de grandes fusões) que faz com que as dez transnacionais mais importantes de cada setor detenham o controle de 86% das telecomunicações, 70% do ramo da informática e 85% dos fertilizantes (Navarro, 2002).

99 Vale a pena lembrar que as taxas de desemprego nos países da UE vêm aumentando, apesar das medidas tomadas com respeito à desregulamentação do mercado de trabalho.

2 As principais causas envolvidas na morte e/ou incapacidade nos países subdesenvolvidos contam com alternativas que podem preveni-las, tratálas ou, no mínimo, trazerem alívio por meio de medicamentos essenciais e de custo acessível. Apesar disso, literalmente, milhões de pessoas não
dispõem de acesso a esses medicamentos e muitos dos que deles usufruem fazem uso equivocado ou em quantidade menor que a requerida.

3 A indústria farmacêutica, no plano internacional, caracteriza-se como sendo uma das mais dinâmicas, seja pelo volume de vendas (as estimativas para 2002 alcançavam cifras da ordem de 406 bilhões de dólares)100 (apud Anônimo, 2001), seja pelo desempenho em termos
de lucros, seja pelo montante de recursos que destina à geração de novos produtos (em torno de 15% do seu faturamento global).101,102
4 Cabe ressaltar que a destinação prioritária dos recursos aplicados na P & D de novos fármacos tem representado uma contribuição adicional para que continue ocorrendo a proclamada evidência de que 90% dos problemas sanitários (concentrados, majoritariamente, nos países subdesenvolvidos) capturam, tão-somente, 10% dos recursos globais destinados para a área de saúde (Collier, 2002).103 Cumpre institucionalizar

100 Em termos globais, as vendas, em 1998, atingiram 300 bilhões de dólares, sendo que os EUA concentraram 33% desse montante, o Japão, 12,8%, a Alemanha, 6% e a França, 4,7%. Os dez primeiros fabricantes detêm um terço do mercado global (IMS, 1999). As previsões são de que o mercado global continuará crescendo (e de forma mais acentuada nos EUA) a uma taxa de 8% ao ano, entre 2000 e 2004, aproximando-se, ao final, dos 500 bilhões de dólares (Anônimo, 2003j).

101 Segundo dados publicados no The Guardian, em 2001, as empresas desfrutaram de lucros elevados, como se pode depreender dos exemplos citados a seguir: Pfizer Inc 7.788 milhões de dólares, Glaxo SmithKline 7.325 milhões de dólares; Merck & Co 7.282 milhões de dólares; Bristol-Myers Squibb; 5.242 milhões de dólares; Abbott Laboratories 1.550 milhão de dólares (Anônimo, 2003b); de acordo com a Fortune Magazine, desde 1982, as empresas farmacêuticas nos EUA, têm se mostrado as mais rentáveis, com lucros três vezes superiores em comparação aos auferidos pelas empresas listadas na Fortune 500 (Ugalde, 2002). O setor, recentemente, alcançou taxa de lucro da ordem de 16,2% à frente de entidades financeiras (11,6%) e dos fabricantes de bebidas
(10%) (Global 500, 2002). Os dados da Fortune 500, para o primeiro trimestre de 2003, presentam seis empresas farmacêuticas dos EUA, entre as cem mais rentáveis (em ordem decrescente de lucros: Merck, Procter& Gamble, Pfizer, Johnson & Johnson, Bristol-Meyers Squibb, Abott) (Moran, 2003).

102 O gráfico 2, apresentado no capítulo introdutório (p. 34), evidenciou a maior rentabilidade do setor farmacêutico, nos EUA, quando comparado a outros ramos industriais.

103 Vale reiterar que entre 1.223 novas entidades químicas que deram entrada no mercado entre 1975 e 1997, 379 foram consideradas ‘inovações terapêuticas’ e apenas 13, isto é, tão-só 1%, destinava-se a doenças chamadas tropicais (Donald, 1999).

mecanismos que levem os produtores a implementar a pesquisa das doenças próprias da realidade sanitária dos países pobres e, para isso, cabe uma responsabilidade insubstituível dos poderes públicos. Na verdade, conforme dados aqui apresentados, a proporção maior dos gastos com
P & D – argumento apresentado pela indústria para respaldar, eticamente, seus lucros – tem se dirigido para os problemas que interessa tratar nos países ricos (doenças crônico-degenerativas ou problemas como calvície, enxaqueca, depressão, substâncias que, eventualmente, atuariam no adiamento do envelhecimento ou no controle da obesidade, seja inibindo o apetite, seja interferindo na absorção dos lipídios, etc.).
Pouco é destinado ao enfrentamento das doenças infecciosas e respiratórias, sobretudo as denominadas ‘enfermidades esquecidas’, várias delas endêmicas nos países subdesenvolvidos e que, em conjunto estima-se estejam por trás de cerca de 3,5 milhões de óbitos de crianças
por ano. Como prova do que afirmamos, basta examinar quais foram os dez produtos mais vendidos, em todo o mundo, em 1999, e que, no caso, incluíam fármacos para a depressão (quatro), hipercolesterolemia (dois), hipertensão (dois), úlcera péptica (um) e Febre do Feno
(um) (Moran, 2003).

5 No que concerne à inovação terapêutica, a despeito do seu enorme potencial e das conquistas já alcançadas, constituem ainda um campo a explorar as contribuições esperadas da engenharia genética a partir da manipulação de gens ou da clonação, assim como dos estudos do genoma
humano e do genoma dos agentes patógenos e dos vetores, com o propósito de sintetizar proteínas que regulem atividades fisiológicas ou corrijam defeitos preexistentes em alguns mecanismos reguladores, ou ainda de chegar-se a novos recursos diagnósticos, vacinas ou agentes terapêuticos, propriamente ditos.

6 Pela natureza dos produtos que fabrica, o setor farmacêutico é o ramo industrial mais regulado, sobre ele incidindo instrumentos legislativos diversificados, complexos e com tendência crescente a serem absorvidos (harmonizados) por blocos de países, com conseqüentes respostas reestruturadoras por parte dos fabricantes.

7 A necessidade da formulação e implementação de regras que possam privilegiar os interesses da saúde pública, impondo limites à atuação do mercado farmacêutico, tem estado presente nos mais diferentes países, em especial nesse último meio século, isto é, praticamente, desde a
eclosão e consolidação da quimiosíntese industrial com a lógica de mercado a ela subjacente. Crescentemente, foi se ampliando a idéia de que cabe ao Estado assegurar o acesso eqüitativo, para todos, de medicamentos seguros e eficazes promovendo o uso racional dos mesmos, propósitos que se inserem entre os parâmetros fundamentais de uma política de medicamentos e para cujo cumprimento faz-se mister elaborar estratégias e diretrizes, assim como propiciar os instrumentos para assegurar a implementação das mesmas.

8 Alguns marcos significativos mais recentes na trajetória evolutiva da definição e elaboração de políticas racionalizadoras e orientadas à ampliação do acesso passa, antes de tudo, pela Conferência de Expertos organizada pela OMS em Nairobi, em 1985, que estabelece como uma
das prioridades da Organização o apoio aos Estados-Membros na formulação de políticas farmacêuticas, publicando, em 1991, as primeiras pautas para o desenvolvimento das mesmas.

9 No caso brasileiro, já estão formulados os princípios orientadores de uma política abrangente bastante aceitáveis a partir da Portaria nº 3.916, de 10/11/1998. Várias iniciativas foram tomadas para implementar as políticas definidas na Portaria referida, cabendo salientar, entre elas, o programa de genéricos, a revisão e atualização da Rename, os avanços no que diz respeito à estruturação de um sistema de farmacovigilância e a nova legislação em relação às diversas formas
de propaganda.

10 No que diz respeito à definição de regras mais estritas para a autorização e comercialização de novos produtos, diferentes países tomaram iniciativas e estruturaram organismos reguladores com relativo grau de eficácia, ressaltando-se o caso, em particular, da FDA, nos Estados Unidos. Na Europa, a preocupação da comunidade com uma política global em relação aos medicamentos e que viesse a corresponder ao seu processo de integração econômica e política, está presente desde os
primórdios da criação da UE. Nesse sentido, a institucionalização da Emea, em 1995, como instância supranacional de regulação, representou um passo importante na tentativa de harmonização das regras adotadas e que passaram a ser seguidas pelo conjunto dos 15 Estados- Membros da UE (em 2004, ampliado com a entrada de mais 10 países). A criação de entidades comuns, estáveis, possibilita dispor de instâncias de análise e decisão, dotadas de capacidade resolutiva e com canais diretos de comunicação com as esferas de alta decisão política da comunidade.

11 A harmonização da regulamentação farmacêutica não deve perseguir prioritária e/ou exclusivamente, fins comerciais, cabendo à mesma, sobretudo, atuar como um meio que ajude a propiciar o acesso eqüitativo aos medicamentos por todos aqueles que deles necessitem.

12 Não existe coerência (a não ser que se olhe pelo ângulo da globalização e dos interesses concretos que ela advoga) na pressão exercida pelos países desenvolvidos para a abertura e desregulamentação dos mercados pelos países subdesenvolvidos, na medida em que os ricos ampliam medidas protecionistas, inclusive erigindo barreiras, por vezes não explicitamente comerciais, representadas, por exemplo, por determinadas regulamentações farmacêuticas.

13 Muitas das discussões iniciais que precederam a institucionalização da OMC centraram-se na busca de alternativas para contornar obstáculos ao comércio visando chegar a uma expansão ótima do intercâmbio internacional e a um aproveitamento maior das riquezas globais. Mais
adiante, perseguiu-se meta mais ambiciosa de harmonizar as políticas comerciais nacionais, particularmente em relação à proteção da propriedade intelectual, ampliando as organizações internacionais atuantes nesse campo, reduzindo, paralelamente, as competências
nacionais. Considerando a concentração dos conhecimentos e da tecnologia nos países desenvolvidos, a harmonização antes referida enfatiza a superioridade econômica desses países, sobretudo ao conseguir frenar os outros países na tentativa de copiar produtos novos por intermédio da ‘engenharia inversa’, atingindo, por essa via, avanços na consecução dos seus projetos próprios no âmbito tecnológico.104

14 Cabe refletir sobre a prioridade outorgada à harmonização dos registros baseados, exclusivamente, nos critérios de ‘eficácia’ e ‘segurança’, sendo imprescindível levar em conta interesses da saúde pública e os impactos econômicos que incidam sobre a mesma. Sabe-se que muitos produtos novos, não trazem, de fato, ganhos efetivos em termos de saúde coletiva, ainda que contem com ‘eficácia’ e níveis aceitáveis de ‘segurança’.

15 No que diz respeito às exigências para definir ‘qualidade’ e ‘bioequivalência’ dos produtos intercambiáveis, cumpre evidenciar se, de fato, a fixação de padrões mais elevados, é relevante, em termos de saúde pública, acarretando benefícios significativos, pois padrões demasiadamente
rigorosos podem representar óbices incontornáveis para fabricantes locais de medicamentos ou para os produtores dos ‘genéricos’, com possíveis repercussões, igualmente, na P & D de fármacos
para as chamadas ‘enfermidades esquecidas’.

16 Considerando que, para a maior parte das doenças, existem diferentes alternativas farmacoterapêuticas, não se justifica a apreciação de pedidos de autorização de um novo produto, sem que tenham sido efetuados os estudos comparativos ideais. Na verdade, mais freqüentemente, o cotejo realizado tem se limitado a demonstrar a equivalência
ou a não inferioridade terapêutica do novo fármaco em relação aos já disponíveis; uma legislação mais exigente deveria exigir que os ensaios clínicos efetuem a comparação do novo fármaco com o tratamento de referência, a fim de poder apreender as vantagens relativas dos mesmos.

104 ‘Engenharia inversa’ designa práticas de descoberta do procedimento de fabricação de um produto, a partir do produto acabado. Essa foi uma estratégia adotada para copiar medicamentos originais em países que não reconheciam patentes de produtos. O texto de Velásquez e Boulet (1999) trata, de forma muito esclarecedora, sobretudo pela linguagem acessível, o tema do impacto no acesso aos medicamentos dos fenômenos da globalização e dos acordos Adpic.

17 A despeito dos inegáveis progressos alcançados, no plano internacional, sobrevivem problemas importantes, sobretudo advindos do grau de dependência e intromissão dos interesses do setor industrial farmacêutico, associado à inexistência de vontade política que, em defesa dos interesses da saúde pública, contraponha-se, efetivamente, ao enorme poder e espaço ainda ocupado pelos fabricantes.

18 A utilização e incentivo ao emprego de ‘genéricos’ foram (e continua sendo) adotados por alguns países como forma de racionalização dos gastos sanitários. Mais recentemente, esse tipo de medicamento mereceu um programa específico no Brasil e na Itália, o mesmo não ocorrendo
na Espanha, embora se constate uma tendência em fazer uso, nesse país, dos ‘genéricos’ como instrumento racionalizador dos gastos farmacêuticos públicos. No caso dos países subdesenvolvidos, os genéricos têm sido utilizados, tanto como um instrumento integrante
de uma política de racionalização do uso dos medicamentos, sobretudo, como instrumento que pode subsidiar a ampliação da cobertura da assistência farmacêutica. Essa no entanto – e o caso brasileiro é exemplar – não se fará com a mera diminuição de preço final na rede varejista, considerando o fato de que, para uma fração importante da população, o baixo poder aquisitivo é fator impeditivo para a aquisição e consumo de medicamentos, por vezes imprescindíveis (‘essenciais’), fazendo-se mister como alternativa para a disponibilidade desses produtos,
para grande número de pessoas no Brasil, a implementação de programas oficiais de produção e/ou aquisição de medicamentos no setor privado (com ênfase, no entanto, à aquisição nos laboratórios oficiais) e posterior dispensação dos mesmos.105

105 Na sua classificação, a OMS inclui o Brasil no grupo de países que oferecem cobertura de medicamentos essenciais para entre 50% a 80% da população. Os dados mais recentes divulgados em relatório final da CPI de Medicamentos, entretanto, revelam que a fração da população que ganha de zero a quatro salários mínimos (51% do total da população) consome apenas 16% do mercado, ao passo que 15% dos brasileiros (os mais ricos) são responsáveis por 48% do faturamento do setor (Comissão Parlamentar de Inquérito, 2000). O salário mínimo, em vigor, no Brasil, em 2004, era de R$ 260,00 (equivalente a pouco mais de US$ 86, ao câmbio em vigor em
agosto do mencionado ano).

19 Para o sucesso de um programa de ‘genéricos’, como parte de programa mais amplo que se propõe a racionalizar despesas farmacêuticas, um fator importante é a aceitação por parte dos profissionais de saúde, para o que cumpre institucionalizar estratégias que propiciem mais e
melhores informações. No que diz respeito à tentativa de alterar hábitos de prescrição, hão de adotar-se, tanto medidas administrativas, como educativas, conscientes de que, essas últimas, se bem que demandando mais tempo, têm mais chances de propiciar efeitos mais duradouros.

20 O uso inadequado e excessivo de medicamentos – existem estimativas da OMS segundo as quais mais da metade dos medicamentos receitados e vendidos o são de forma inadequada – implica em um desperdício de recursos, além de acarretar para os usuários, seja a ausência
dos resultados positivos esperados, seja a ampliação dos efeitos adversos.
Adicionalmente, o uso irracional de medicamentos pode provocar uma demanda aumentada e desproporcional por parte dos pacientes gerando, por vezes, uma perda de confiança nos serviços de saúde em razão da falta ou escassez dos produtos farmacêuticos.

21 Definitivamente, o que se espera é que, tanto quanto se conseguiu, até hoje, avançar no campo da regulamentação relacionada à qualidade dos produtos, se alcance, também, conquistas mais consistentes no que se refere à harmonização da regulamentação, bem como no que diz
respeito a controles mais eficazes com respeito à promoção, vendas e uso final dos produtos farmacêuticos o que, de certo, será muito mais factível se forem implementadas, concomitantemente, amplas normas sobre o seu uso racional, com aceitação universal das mesmas.

22 Em um contexto no qual decisões que dizem respeito a amplos interesses coletivos ficam cada vez mais difíceis de monitorar, tem sido extremamente importante o papel desempenhado pela sociedade civil organizada – particularmente sob a forma de organizações nãogovernamentais
atuantes no plano local e internacional, com destaque aos subsídios advindos do uso inteligente da Internet – e que, de forma positiva, tem se sobreposto às próprias entidades governamentais
ou intergovernamentais, até porque, com freqüência, essas se tornam maleáveis aos interesses do setor industrial (haja vista a ingerência, também em termos financeiros, da indústria farmacêutica no seio da OMS, sob argumentos, aparentemente consistentes e moralmente justificados de uma ‘parceria’ que não oculta a injeção de recursos – e a intromissão potencial nas prioridades de aplicação dos mesmos – em uma Organização que vem enfrentando dificuldades orçamentárias).

23 Exemplos recentes da pressão vitoriosa da supramencionada organização da sociedade podem ser extraídos do confronto de empresas versus autoridades sanitárias da África do Sul, quando do propósito dessas últimas de, desconsiderando a legislação patentária, por meio dos
‘genéricos’, ampliarem a assistência aos aidéticos ou, no caso recente das propostas discutidas e aprovadas no âmbito do Parlamento Europeu e que, momentaneamente, não deu espaço às pretensões da indústria (apoiadas, na verdade, pela CE) em flexibilizar algumas normativas que, mesmo merecedoras de aperfeiçoamento, atendem, em alguma medida, aos interesses da saúde pública (proibição da propaganda direta ao consumidor de produtos sujeitos à prescrição,
prazos de avaliação dos pedidos de registro de novos medicamentos na Emea, vigência das autorizações, etc.).

24 A proibição definitiva da publicidade aos consumidores, a modificação da localização institucional da Emea, a exclusividade de registro na mesma, sob a forma prevista no ‘procedimento centralizado’, a implementação de medidas que impeçam o setor industrial farmacêutico de
comercializar medicamentos visando tão-somente lucros e ampliação de espaços no mercado, seriam encaminhamentos deveras favoráveis à consecução do propósito de fazer dos medicamentos muito menos um negócio rentável que um bem que, potencialmente, acarreta benefícios à saúde dos seus usuários.

25 É universal a consciência de que, quando se está enfermo, existem recursos farmacoterapêuticos que podem vir a representar estratégia de alívio ou cura. É universal, igualmente, a consciência de que os custos dos tratamentos – em grande medida financiados por sistemas públicos de seguro social ou por programas de assistência farmacêutica oficiais – são elevados e, como tal, inacessíveis às populações e governos da maioria dos países, onde, sintomaticamente, se concentram mais habitantes e ocorre uma menor fração da produção e consumos farmacêuticos.