Nuevas Tendencias En La Medicalización

José Augusto Cabral Barros

“Medicalizando” los niños “hiper-activos”

Otra anfetamina tiene por blanco los niños clasificados como ‘hiperactivos’, siendo oportuno antes de más nada conjecturar si la ampliación de ventas de Ritalina® (metilfenidato, estimulante del grupo de las anfetaminas, indicado para portadores del TDAH (Síndrome del Déficit de Atención con o sin Hiperactividad) tendría, efectivamente, como explicación un incremento del número de casos o la superación de supuesto sub-registro. El metilfenidado fue sintetizado en 1944. Aunque no estaba claro como se daba su acción al nível del cerebro, fue aprobado por FDA (Food and Drug Adminstration/EUA), en 1961, con indicación para problemas comportamentales en niños y, ya en 1970, se estimaba estarían usando el fármaco, cerca de 150 mil niños en los EUA, número que ascendia a los 750 mil, en 1987, con aumento del orden de 700% em el período comprendido entre 1990 y 1997, lo que provocó una ampliación del margen de ganacias de los productores en mas de 500% (Lima, 2005). En el caso de Brasil, el hecho es que las ventas pasaron de 71 mil cajas, en 2000, para 739 mil en 2004, lo que representa incremento de 940% (entre 2003 y 2004: hubo el aumento de 51%). Refuerza esa información, los datos brindados por ANVISA (agencia que reglamenta los medicamentos en Brasil), según los cuales el consumo del metilfenidato estaría pasando de 23 Kg en 2000 para 93 kg, en 2005 (Lima, 2005). En los EUA, donde ocurre 90% del consumo de psicoestimulantes del mundo, la estimativa es de que estarían consumiendo Ritalina®, en 1997, cerca de 3 millones y medio de indivíduos, (de ese total, tres cuartos serían niños, mientras en Canadá el consumo per capita llegaría a menos de la mitad del observado en ese país (apud Lima, 2005)

Los potenciales efectos adversos, tras el uso de ese fármaco, incluyen insomnio, dolor abdominal, anorexia y pérdida de peso (si menos intensos, segun Goodman & Gilman (1996) pueden ser controlados con ajustes en la dosis o administrándose durante las comidas). El Consenso de Expertos del Área da Salud sobre el llamado TDAH presentado al Ministerio de Salud de Argentina en agosto de 2005 (con el apoyo de 150 profesionales del área académica o no), señala – basado en diferentes estudios - que el metilfenidato

• No se puede administrar a niños menores de seis años
• Se desaconseja en caso de niños con tics (Síndrome de Gilles de la Tourette)
• Es riesgoso en caso de niños psicóticos, porque incrementa la sintomatología
• Deriva con el tiempo en retardo del crecimiento
• Puede provocar insomnio y anorexia
• Puede bajar el umbral convulsivo en pacientes con historia de convulsiones o con EEG anormal sin ataques

Los firmantes del documento recalcan, con razón que se han encontrado con niños en los que se diagnostica ADD (o ADHD) cuando presentan cuadros psicóticos, otros que están en proceso de duelo o han sufrido cambios sucesivos (adopciones, migraciones, etc.) o es habitual también este diagnóstico en niños que han sido víctimas de episodios de violencia, abuso sexual incluido. A la vez, los medios de comunicación hablan del tema casi como si se tratara de una suerte de epidemia, divulgando sus características y los modos de detección y  tratamiento.Se banaliza así tanto el modo de diagnosticar como el recurso de la medicación.
Segun ellos, sería inadecuado desde el punto de vista de la salud pública, unificar en un diagnóstico a todos los niños desatentos y/o inquietos sin una investigación clínica pormenorizada (a propósito, se hace una crítica pertinente a la forma como se llega a sospechar del problema, a partir de un cuestionario respondido por los própios padres o maestros). Concluyen que “en el límite, cualquier niño, por el mero hecho de ser niño y por tanto inquieto, explorador y movedizo, se vuelve sospechoso de padecer un déficit de atención, aún cuando muchísimos de esos niños exhiben una perfecta capacidad de concentración cuando se trata de algo que les interesa poderosamente”.

En una revisión crítica bastante minuciosa, publicada en 2005, Rossano Cabral Lima llama la atención sobre aspectos relevantes del trastorno, partiendo de las raíces de carácter histórico y de las investigaciones en búsqueda de la etiología, hasta los componentes epidemiológicos y terapéuticos, enfatizando en forma apropiada el lugar que los predicados corporales y parámetros biológicos fueron ocupando como fuente del ‘normal y del normativo’. Habría ocurrido un salto de una cultura en que prevalecía la construcción del sujeto psicológico fundado en el desarrollo emocional interior, para un nuevo y bastante distinto abordaje en la estructuración de las bioidentidades. Recalca, por ejemplo, que, en el ansia por detectar el substrato biológico, en el contexto del predominio del fisicalismo, para explicar comportamientos de niños, pero también de adultos, aparacieron teorías y conceptos en el campo de las neurociencias y de la genética, con impacto evidente, (tambiém, a nosotros nos gustaría acotar, en diversas condiciones psiquiátricas), en la psicofarmacología (en el caso concreto, explicando el boom del uso de la Ritalina ® , como pretendida ‘solución”. (Lima, 2005).

Integrante del mismo grupo farmacológico, se ha utilizado, también la dextroanfetamina, además de otros agentes (antidepresivos tricíclicos, clonidina, antipsicóticos) (Goodman & Gilman, 1996)

Datos de prevalencia son imprecisos o conflictivos. Véase lo que presenta sobre el tema el estudio de Lima para diferentes países, en particular para los EUA: en este último país, diferentes autores indican cifras de 3 a 5% en niños en edad escolar o 10%, según otro autor o, aun, variación de 1,9 a 14,4% Según revisión efectuada por 13 estudios; para países europeos la prevalencia alcanzaría un 17,8% en Alemania y entre 15 y 20% en España (Lima, 2005). Una revisión sistemática realizada por Polanczyk et al., (2007) contemplando 102 estudios, tras informar datos existentes, en que niños y adolescentes sufriendo el problema oscilarían del 1,0, al 20%, señalan haber encontrado una prevalencia de 5,29%. La persistencia del cuadro en la vida adulta, presentó variación amplia (entre 4 e 80%). En relación al Brasil, la investigación de Rohde en adolescentes escolares de Porto Alegre, detectó prevalencia de 5,8% (Rhode et al., 1998).  

Todo un capítulo del libro es dedicado a la reconstrucción de la trayectoria histórica del TDHA, desde el inicio del siglo pasado (en 1902, el pediatra ingles George Frederic Still es el primero que sugiere ser una “condición médica” lo que antes era tenido como “comportamiento malo”), pasando en los años 60-70 por el concepto de ‘disfunción cerebral mínima’, detallando a continuación la evolución conceptual realizada por el DSM (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Diseases) da Associação Psiquiátrica Americana (Lima, 2005).

Adultos tenidos durante años como irresponsables, desequilibrados, desinteresados tienen la oportunidad, ahora, de ser encuadrados en un diagnóstico, con fundamento médico y “científico” de hecho bien-venidos

A pesar de la presencia en el mercado, más recientemente, de un competidor, el Concerta ®, el producto se ha transformado en todos los países, practicamente en sinónimo de la pastilla que, por su mecanismo de acción, es la estrategia elegida para lidiar con los portadores de TDAH